醫療花費與實支實付額度分析-Part 2
此篇實支實付文章探討主題為癌症治療，隨著醫療知識及科技的進步，癌症治療方式更多元化，每個病人所適合的治療方式也可能有所不同且無法事先得知。實支實付商品，尤其是現階段仍在販售的，最大的幫助其實在於住院醫療，可惜並非所有癌症治療都會需要住院，或者說有住院必要性。
癌症治療的花費時常很高，且很可能是持續性的，因此應盡量將限額買到最高並選擇沒有每年總限額、住院手術範圍不受227/3343限制的商品。若住院必要性有疑慮，癌症或重大傷病一次金就變成主要轉嫁癌症費用風險的利器，因此本篇也會探討各種療法的住院需求。
癌症花費概況
參考資料：2023台灣癌症家庭照護負擔大調查
一般人若沒有親朋好友或自身癌症治療的經驗，大概很難想像抗癌過程中所需要的花費與犧牲的時間成本，這不只包括癌症病患自身，也包括其家人朋友等週遭需要犧牲時間、工作提供照護或經濟協助者。
財團法人台灣癌症基金會有做過一份「2023台灣癌症家庭照護負擔大調查」，訪問對象皆為本人或家人罹患癌症者，有效樣本超過一千份，裡面有許多資訊可以當作參考。
上方可看到，有超過一半的病友選擇自費項目，其中一半大概用於標靶、化療、免疫治療等藥品，另外三分之一也有用在手術自費項目。這些費用實支實付是否能理賠，其實沒人說得準。
要注意實支實付的住院醫療理賠要啟動，首要條件是住院必要性，藥品就不用說了，使用時未必需要住院。另外就算是手術其實也未必需要住院，有些門診就能完成，若條款限227但手術不在此範圍，那也無濟於事，更何況現在門診手術額度限縮，除了HXB之外皆低於5萬，也未必會有很好的轉嫁風險效果。
癌症及重大傷病一次金的重要性就是在於此。若實支實付沒辦法啟動時，這些新型態的治療方法大部分就須倚靠一次金了。本篇後續我會再提供對於各項治療理賠的個人見解。
如上圖，若細看自費藥品花費，整個療程全部花費超過100萬的比例也大概有四分之一，高於200萬者也有7.7%。要注意這些藥品需要自費，並不代表實支實付就能理賠。例如有些標靶藥物僅需門診注射或是口服，就算醫生願意讓病人住院，保險公司也會以不符合住院必要性而拒賠。這些花費正是癌症或重大傷病一次金能有效轉嫁風險之處。
上幾張圖顯示癌症患者的主要照顧者多為家人，也就是配偶或子女，兒童癌症主要照護者當然就是父母，也有些人會選擇請本國或外籍看護來分擔照護工作。這些照護需求未必是從失能或長照險所稱長期照顧狀態而來，更多的可能是治療期間的生活大小事，或是療程中身體較虛弱時的照護。
這些隱形成本主要其實就是照護者的工作收入，若療程持續兩年甚至更久，薪水損失將會使家庭經濟更惡化，這種損失其實主要也只能靠一次金彌補，寄望療程型癌症甚至是癌症住院理賠金很可能是杯水車薪。
除了病患本人，治療期間對於照護者也是同樣艱難，可看到家人照顧時平均每天12小時以上的照護時間佔了超過一半的比例，其中壓力來源主要也是經濟負擔，其他如照護人力甚至是病人的情緒，都是壓力來源，若經濟負擔能降下來，對於其他的壓力來源應該也會有些許幫助。
上方第一張圖顯示癌症病患其實有約三成五的人被迫放棄或改變了工作型態接受治療，更凸顯出患者本身的收入損失有轉嫁風險的必要性。
一般人考量癌症險時其實較少靠慮到照護者或家人的薪水損失，從第二張圖的調查結果來看，至少有約19%的家屬工作被迫改變或放棄工作投入照護。若加上病患本身的收入損失，對家庭經濟可謂雪上加霜。因此癌症造成的不僅是醫療費用的負擔，更有薪資收入的缺口需要被審慎評估。
癌症住院病房費用
一般只要有牽涉到住院，實支實付大部分都能提供一定程度的理賠金額。這裡就只討論癌症住院的病房費用，若依照一般的雙人、單人房價格，可以參考上篇介紹。
若是另外有不錯的療程型癌症商品如XCD，以癌症為直接原因或癌症所引起之併發症而住院時，6單位的保額1天可以理賠7200元，同一保單年度最高給付180天。另有在家療養保險金最高等同住院1天理賠3200元。這些也能提供如看護、營養品等額外費用，若在意的人也能用此種商品轉嫁癌症住院的部分風險。
參考資料：國人全民健康保險就醫疾病資訊
參考資料：111年癌症登記報告
上表中可看到2023年國人每住院者平均住院日數前二十大疾病，前10名就有4名是癌症相關，且平均每住院者住院日數雖然在12-17天，但標準差其實都比平均來得高，代表每個住院者住院天數變異很大，因此每個個案情況可能相差甚遠。
其中消化器官、呼吸道及胸內器官也能在10大癌症發生率中找到，所以癌症長期住院的風險確實不容忽視。
癌症治療
癌症治療的方法有非常多種類，需不需要住院、門診保障是否能涵蓋此治療方法、手術符不符合227等都是實支實付是否能理賠需要注意的地方。
以下就我認知的主要癌症治療方法，探討實支實付是否能幫助減經癌症治療所造成的經濟負擔，若實支實付無法理賠，療程型癌症是否能理賠？癌症一次金當然是最直接簡單的轉嫁風險方式，哪些治療方法幾乎只能靠一次金減輕負擔，在這篇也會提供我的想法給各位參考。
- 手術治療
上篇已經有介紹常見的達文西、海扶刀等常見自費手術，可參考其費用及推薦的實支實付額度。一般的癌症住院開刀手術就算沒有療程型癌症商品，實支實付也可轉嫁大部分的經濟損失。
- 化學治療
化療從以前到現在皆常用於治療癌症，主要分口服與注射藥物來摧毀或抑制癌細胞。藥物當然也有隨著時間推陳出新，只是仍有些化療藥物沒有健保給付而需要自費。
國民健康署與財團法人台灣癌症基金會等資料皆有提過化療未必需要住院，甚至可以在家完成輸液或口服，實支實付若要啟動，就須注意是否真的有住院必要性。
可看到評議決定書113年評字第005215號，評議中心認為首次實施藥物注射住院觀察無不良反應，第二次及之後的注射應可改以門診注射治療即可，故千萬不要認為第一次治療實支實付有理賠，之後的治療也一定能用實支實付理賠。
- 放射治療
常聽到的放射治療有好幾種，以下就我找到的資料分別介紹。注意有些名稱有「刀」字，但並不代表它是手術或開刀。
- 螺旋刀
螺旋刀使腫瘤能精準地接受到需要的放射劑量，並盡量降低正常組織接受到的劑量。這裡提供國泰綜合醫院與台中榮民總醫院的資料給各位參考。
從介紹可看出它並不需要住院，不需要開刀或手術，且療程時間並不長，故實支實付就算有門診保障理賠也可能出現問題。螺旋刀費用大約15萬到35萬之間。
再下方為一般螺旋刀療程，注意是每天治療但不用住院，且療程大概1到2個月。
參考資料：林口長庚紀念醫院質子暨放射治療中心
參考資料：台中榮民總醫院
- 質子刀
質子刀的特色是藉由「布拉格峰」在一定深度內釋放大量能量，可集中於腫瘤所在位置，減少正常組織的劑量分布。詳細介紹可參考肝病防治學術基金會。長庚醫院也有大略敘述其療程，大致上不需要住院，且也是每天的療程，視腫瘤情況可能持續一個月左右。
它也並非真的開刀手術，一般實支實付可能也無法提供有效保障。費用因為儀器價格昂貴，依照次數從數十萬到百萬元都有可能。下方是我從高雄長庚醫院看到的質子治療收費標準，一整套做下來確實有可能到100萬元，網站也有提到一般療程視情況可能會治療到30次以上。
參考資料：高雄長庚醫院
從以上資料可看到，有些治療方法每個療程約需要大概1週到2個月的時間，一次治療時間半天都不到，這種治療方法實支實付其實很難理賠。對於這些特殊的化學治療與放射治療，頂多像HNRC理賠「出院後門診腫瘤治療費用保險金」，但放化療合計一年額度最高就12萬，額度其實並不足夠。現今的實支實付商品就不用說了，幾乎找不到類似的保障或額度了。
如上圖，XCD也能用來理賠化療與放療，不過有無自費就沒什麼差別了，只是注意要符合條款所述才可能理賠。
例如保戶擁有6單位的XCD，接受質子刀治療30天，可能的門診癌症理賠如下：
- 癌症門診醫療保險金：3600 * 30 = 108,000元
- 出院後放射線醫療保險金(若符合條款敘述)：同上108,000元
兩者共可理賠216,000元，雖然可能不足以彌補質子刀所有費用，也還是能有一筆錢可以彌補經濟損失。當然最好的還是足額的一次金，不管用什麼療法都幫得上忙。
- 標靶治療
標靶治療透過投放標靶藥物對癌細胞進行精準攻擊或干擾其增生來治療癌症。常見的標靶藥物有口服與針劑的形式。
許多標靶藥物健保其實是可以有條件給付，可以參考健保署的「藥品給付規定內容」。以常用來治療轉移性大腸直腸癌的Erbitux為例，下方為健保的給付規範，確實有其應遵守的規定與限制。若超出此給付範圍，但醫師仍建議使用，仍須以自費為主。
因為標靶藥物種類繁多，我先以保險公司提供的整理表格為主，下面再放上我找到的醫院、基金會等網站，可參考其標示的價格。
可看到許多標靶藥物自費的話真的價格不斐，且治療方式幾乎都是注射或口服，沒提到詳細住院要求，若要使用實支實付理賠可能也有一定難度。因此標靶治療的費用其實主要仍得靠癌症及重大傷病一次金轉嫁風險，擁有足額的一次金保障才不會被健保給付條件限制治療方式及時程，擁有更多的選擇。
參考資料：中央健康保險署最新版藥品給付規定內容
參考資料：富邦產險
參考資料：臺大醫院新竹臺大分院
參考資料：振興醫院
- 細胞免疫治療
- 自體免疫細胞治療-CIK
自體免疫細胞治療是指抽取病人免疫細胞在體外培養，並經加工處理後輸回病人體內消滅癌細胞，但這些細胞未經基因改造。CIK免疫細胞治療常用於跟其他癌症藥物合併治療，可參考中國醫藥大學附設醫院的解說。下方列舉一些醫院的費用給各位參考。
至於CIK免疫細胞治療需不需要住院其實我尚未找到一致的答案，下方也會放一些我找到的資訊。例如高榮醫訊認為第一天需要住院，但未說明之後的療程是否也需要。衛生福利部對於細胞治療用於癌症，僅說明特定情況需住院。
參考資料：評議決定書112 年評字第 652 號
這裡也節錄評議決定書112 年評字第 652 號給各位參考，雖然我手上沒有這則評議決定書參考的資料，但看起來大部分接受CIK細胞治療的病人會因為細胞治療的不確定性而接受醫生安排住院，評議中心也同意此看法。
下方可看到費用可能到400-700多萬，若有每年總限額限制，額度肯定不夠。這也是為什麼以前推薦買雙實支提高額度，現在則推薦實支買到最高額度，或至少能用自負額提高保額至50萬雜費。雖然很可能仍不足，但多少能夠減輕一些CIK細胞治療的財務負擔。
參考資料：衛生福利部–三軍總醫院
- CAR-T嵌合抗原受體T細胞治療
最後也很可能是最貴的治療方法就是CAR-T，把病人本身的T細胞分離出來，經過基因工程，將嵌合抗原受體(Chimeric Antigen Receptor, CAR)基因轉殖進T細胞內，使其能鎖定癌細胞攻擊。可參考台大醫院、癌症希望基金會的介紹。
根據台灣免疫暨腫瘤學會的台灣CAR-T細胞治療手冊所述，除了對病人本身有許多的適用標準外，目前台灣CAR-T適應症包含以下三者：
- 難治型、移植後復發、第二次或二次以上復發之B細胞急性淋巴性白血病(acute lymphoblastic leukemia, ALL)的25歲以下兒童和年輕成人病人
- 經兩線或兩線以上全身治療後之復發性或難治性瀰漫性大B細胞淋巴瘤(diffuse large B-cel lymphoma, DLBCL)的成人病人
- 經兩線或兩線以上全身治療後之復發性或難治性濾泡性淋巴瘤(follicular lymphoma, FL)成人病人(仍須執行確認性試驗以證明其臨床效益)
參考資料：111年癌症登記報告、中央健康保險署最新版藥品給付規定內容
參考資料：癌症希望基金會
如上方第一張圖，須注意其中第一項急性淋巴性白血病好發於兒童。之前新生兒罐頭保單會推薦200萬重大傷病一次金及360萬癌症一次金，甚至更高一次金，就是因為並非所有癌症發生率都是隨年齡增長，有些癌症是真的好發於兒童。
兒童抗癌雖然較成人可能更為辛苦，但父母應該都希望能準備足夠的醫療費用，讓他們能使用最好的治療方法，這些一次金在這段年紀又特別便宜，沒必要省這些錢。
雖然CAR-T以前出名的貴，如上方圖片及新聞所述需約1000萬至1500萬元的治療費用，但CAR-T其實在2023年11月起已納入健保暫時性支付，也因為價錢高，給付條件多有限縮，藥品給付規定可參考上方右側的圖，目前台灣是用Kymriah來執行CAR-T。
新聞描述健保暫時性支付CAR-T約819萬，但CAR-T實際花費應該是高於此價格的，故可能仍有好幾百萬是需要病人自己負擔，此費用當然也不太可能全部用實支實付轉嫁，整個療程也只有部分需要住院，也不可能把主要費用全部挪到住院時剛好收費，下方我也附上整個療程步驟給大家參考，裡面也有寫出住院可能性。
因此對於CAR-T適用的癌症，尤其是好發於兒童的急性淋巴性白血病，就算能符合健保給付條件也可能尚須籌備很大一筆的醫療費用，癌症或重大傷病一次金仍是最佳選擇，實支實付或療程型癌症的效果可能也只是杯水車薪。
參考資料：CAR-T治療專區
結論
癌症治療已經進入新的時代，醫生會按照病人病況、體質、病史等因素評估適合的療法，當醫生推薦適合的療法後，病人可能就會需要實支實付、癌症及重大傷病一次金等保障來轉嫁受到的經濟衝擊。
我們無法控制是否會得到、何時得到何種癌症，更不能預測最適合的治療會是哪種治療。現階段能做的只有提高實支實付到最高額度，並補足癌症一次金、重大傷病一次金，才能更有信心面對未來可能的癌症造成的經濟風險。
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