醫療花費與實支實付額度分析-Part 1

近年來健保給付以外的醫療花費越來越高已不是新聞，許多人寄望以實支實付商品轉嫁重大醫療花費的風險，但又碰上落實損害填補原則的政策，以致目前只能購買正本理賠的實支實付商品，頂多再加上自負額商品，轉嫁風險能力已比以前能買三張實支實付的時代明顯降低。

現行實支實付商品保障也比以前更限縮，此篇有介紹目前較好的選擇大概就是雜費30萬或50萬等的商品。這種保額是否真的能轉嫁現在的醫療花費，醫療花費又是否真的能符合條款敘述，如願理賠成功？

在參考了各大網站資料後，下面我盡量以官方數據（政府、醫院等）分析各種醫療花費。健保局確實提供許多數據，但可惜許多都是健保給付的資料，而非自費的資料，還好仍有找到一些自費相關的數據可用。

病房費用

我們可以從各大醫院網站上搜尋目前病房費用大概現況，此處會以健保自付差額的病房費用為主，醫院的各分院費用可能有所不同，兒童或新生兒病房、加護、燒燙傷等各種病房的費用也可能會不太一樣。

參考資料：台大醫院網站

上方為台大醫院的病房收費標準，單人病房自費從3600到8000元都有，雙人也須自費1600到2500元。

參考資料：台北榮總網站

上方為台北榮總的病房收費標準，單人病房自費從4000到25000元都有，雙人也須自費1900到2400元。

參考資料：長庚醫療財團法人網站

上方為長庚醫院的收費標準，單人病房自費有看到3900、5900元，雙人有看到950到2300元。

參考資料：中國醫藥大學附設醫院網站

上方為中國醫藥大學附設醫院的住院收費表，單人房為5200到16000元，雙人為4764到5387元。

若是在以前雙實支的環境，例如HNRC 計畫五 + XHB 計畫二，每日病房費用限額為 3000 + 1500 + 1000 (同一次最長30天) = 5500元，要住單人房不會說綽綽有餘，但也是有些單人房選擇的。

但是現在單實支環境就比較難達到，例如只靠U5 HS-30就是每天限額3000元，住院關懷保險金住院一次就是3000元而已，目前這個保額大概就是雙人病房費等級。

若是U5 HS-10 + XHO 4A的組合，每日病房費用限額就是 1000 + 4000 + 日額1000 = 6000 元，就較容易有單人房的選擇。須注意這種加上自負額的理賠流程比較複雜，需要差額證明，可參考此篇。

若用HXB 計畫50，每日病房費就是5000元，也是有些單人房選擇。

有人可能會覺得想請看護、補自己薪水損失等，故仍會覺得要更高的住院日額才能負擔這些成本，那就是看自己預算來決定要增加多少住院日額保障了，但也要確認同業保額可能會有限制或相關的投保規則。

在這邊也要提醒，住院的前提是要以當下主治醫師判斷有住院必要性為主，也會跟醫院病床空位、醫護人力可能不足等有關，未必有錢就能住。當下能住院也未必代表日後會成功理賠。

住院雜費費用

實支實付一大部分的功用其實是在於住院或門診自費的手術費和雜費，這其中有很多種情況需要參考商品條款才能釐清保障範圍。這些花費除了病房相關費用外，還包括手術費、藥費、特殊材料費、檢查費等項目，其實很難有真實數據統計資料可以參考。

以下就我個人看法，將住院雜費分為一般住院或門診雜費和癌症花費討論。跟一般雜費相關部分我目前只有找到下面兩筆資料可以做粗略的統計。跟癌症花費相關的資料我會放在下一篇討論。手術費我則舉較常見的達文西機械手臂與海扶刀為例來探討。

• 一般雜費–健保自付差額品項

參考資料：健保自付差額品項收費情形

這份資料是我在健保署網站的健保特殊材料中查到的，不但有健保給付點數，也有院所收費金額，甚至連醫事機構也有列出，故也可得知是哪個醫院或診所的收費。裡面的資訊也有自付差額品項類別和功能分類，以及特殊材料名稱。我也把這些收費做成圖如下。

上圖中類別都只有列出平均費用最高的幾項，因為個人認為實支實付主要是轉嫁大風險的醫療花費，例如若醫材花費低於10萬，較不會有太大的負擔，花費較低對於實支實付商品的各種額度平均而言也較能轉嫁此風險，故此處討論僅著重在花費較高的項目。

上面用box plot的方式呈現而非只用平均值，目的就是為了讓大家了解這些材料費用變動範圍可以有多大。Box plot的作圖規則可以參考這篇JMP的介紹。注意作圖時whisker並沒有包括所有的數據，所以數據有超過的話都算是outlier，而中間的一點是我特別加上的平均值mean，用以跟中位數median作區分。

從上兩張圖來看，心臟瓣膜類的材料收費最高，平均接近20萬元，收費範圍也變動很大，高到34萬元以上都有可能，其中又以整組無縫線的分類最貴，平均在36萬元，高到40萬元以上也有機會遇到。

再來的品項類別其實都位於差不多的收費層級，可看到有水腦症調整壓力材料、心血管疾病的相關材料、人工關節及骨科相關材料，甚至是門診手術常見且花費相對高的人工水晶體，這些材料費用大部分可能在10到20萬元左右。

• 一般雜費–健保尚未納入給付特材品項

參考資料：健保尚未納入給付特材品項收費情形

這份資料一樣是健保署網站上的公開資料，裡面有各個醫事機構對各項尚未納入給付的特殊材料收費，也算是個很不錯的參考依據。我一樣把數據作圖如下。

上圖中類別也都只有列出平均費用最高的幾項。從手術及裝置的類別可以看到心臟血管手術及處置的特材收費平均最高，變動範圍也最大，再來是骨、神經科手術及處置，這兩類從4到10幾萬元都有。

若從醫材種類可看到平均數最高的是神經刺激器，從健保署脊髓刺激器的醫療科技評估報告來看，主要用於經藥物或非藥物治療六個月仍未改善之慢性脊椎、神經疼痛。其費用變動範圍也大，從4萬到20萬以上都有一定機率遇到。

再來也是一些心血管疾病、骨科手術、人工關節等醫材種類。其中腰椎手術的變動範圍最大，從2萬到26萬以上都有機會遇到。

• 手術費用
• 達文西機械手臂手術

這裡舉達文西機械手臂手術為其中一個例子。近幾年來其實已有些達文西手術被陸續納入健保227，相信能多少降低一些理賠爭議，可參考下面資料。其整體費用也隨著部位與病況不同從幾萬到20幾萬以上等範圍皆有可能，也和健保能給付多少有關。

這裡仍須注意，達文西手術各項費用被分類為手術費或雜費皆有可能。以前雙實支時代可以多買以分散手術雜費分開理賠而不足額的風險，但現在單實支已無法如此。而若僅有單實支，就算共用雜費但額度不足時，效果也一樣不好，仍建議額度保到最高以降低理賠不足實際花費的機率。

再來是達文西手術傷口小、復原較快，那住院必要性是否會受到保險公司嚴格檢視？我找了幾分評議決定書，113年評字第004196號、113年評字第004575號，兩造不爭執之事實皆對執行達文西手術相關的住院事實無異議，但也僅供參考，理賠仍須就自身個案來評斷。

• 海扶刀

另一個例子是海扶刀，常用案例為以聚焦超音波治療子宮肌瘤，費用大概在18萬左右，且不包含在227中。須注意收據把大部分費用歸在手術費、處置費、還是雜費中，對理賠結果會有很大的不同。

但個人認為海扶刀目前重點其實在住院必要性。就算治療傷口小、復原時間短，我在各網站大部分都是看到仍建議住院3天左右，因為仍可能出現藥物不良反應與類麻醉相關風險。

然而評議中心卻不這麼認為，113 年評字第 3471 號、111 年評字第 1726 號皆認為海扶刀治療並無住院必要性，這時門診手術的保障範圍與保額就非常重要，可惜目前實支門診手術都限227(/3343)且保額偏低，故進行海扶刀治療及理賠時可能須格外謹慎且不要過度期待。

參考資料：三軍總醫院、20240827全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準部分診療項目修正規定、中山醫學大學附設醫院海扶刀評估表

從這些討論大概也能知道，實支實付的額度至少要有住院共用雜費30萬的額度，才能負擔多數的健保自付差額或未納入給付品項自費費用。

上方數據只顯示雜費中的特殊材料費，其他像手術費、藥費、檢查費等住院花費都尚未列出，尤其手術費和雜費額度分開的實支商品，也要注意手術費額度上限是否有乘手術比例。現行實支商品HSV較需注意其住院條款也有限制227/3343手術，其他一般的實支商品較無此問題。

這裡也分享台北市衛生局核定的各大醫院自費收費，雖然未必是最新的版本，但仍能當作參考。也要注意沒人能保證一次住院會用到幾種收費項目，甚至也未必有住院必要性，這都須視每次住院情況而定。

實例一：人工椎間盤頸椎手術

參考資料：實支險喊漲2／自費手術住院4天花86萬！實支險爆賠壓力保險公司吃不消

此案例住院醫療收據可從新聞連結看到，可明顯看出是手術特殊材料費約82萬佔總費用87萬的絕大部分，很可能是人工椎間盤不只一個需要置換，上方「健保尚未納入給付特材品項收費vs.醫材種類」就可以找到頸椎手術，細項中的頸椎植入物差不多需要12萬元，若有多節椎間盤或其他材料需求則費用就會急遽上升。

實例二：腰椎間盤切除術

參考資料：手術花了46萬，保險只理賠4萬？投保終身醫療險、終身手術險要注意的事

此案例住院醫療收據及診斷證明書可參考內文。從收據也可看出特殊材料費約41萬佔了總費用46萬中的大部分，腰椎手術費用也可參考上方同一張圖，費用變動範圍還比頸椎手術更大。詳細去看錐體支撐系統及植入物也需要約十幾萬元，若有多節椎間盤需要治療或其他材料則費用更高。

註：人工椎間盤費用約20到30萬元，但由於數據中無Artificial Disc的費用，且案例中皆未明顯指出有用到人工椎間盤，故沒有直接提到這項材料的費用。

結論

因此住院共用雜費30萬個人認為已經是低標了，其實越高越好，因為保險主要本應轉嫁大風險，也就是額度較高的花費，若動輒碰到最高額度限制或每年總限額限制，整體轉嫁風險能力也大打折扣。更何況醫療費用會隨著通貨膨脹增加，未來額度很大機率只會越來越不夠，先提高額度來因應日後情況是較合理的選擇。

門診保障對現行實支更是艱困，現行實支的門診保障除了HXB之外已經所剩無幾，沒有太大實質幫助，各家保險公司對住院必要性也越來越嚴格檢視，這也更加說明我們自己以最低成本買保險及累積資產的重要性，保險確實無法轉嫁所有風險，若太依賴保險而嚴重影響資產累積的速度，只是本末倒置。